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今現在、もっとも解決したいことは何ですか？

症状はいつごろからですか？

現在治療中の病気、または、過去に病気したことがありますか？
いいえはい
「はい」の場合はご記入ください。

現在服用中の薬はありますか？
いいえはい
「はい」の場合は服用している薬の名前と服用開始してからの期間を教えてください。

アレルギーはありますか？ （食物、花粉・ホコリ、化学繊維など）
いいえはい
「はい」の場合はご記入ください。

運動していますか？
いいえはい
「はい」の場合、詳細を教えてください。
（例：週2回スポーツジムに通っている、月1回登山、毎日３kmのウォーキングなど）

ダンス・ヨガの経験はありますか？
いいえはい
「はい」の場合、詳細を教えてください。
（例：高校の時にヒップホップ、数年前にピラティス・ヨガ教室に通っていたなど）

1日何食を食べていますか？
（例：「2回：朝食と夕食は毎日」や「2-3回：昼食と夕食はメインで時々朝も」など）

食事の内容はどんな感じですか？なるべく具体的な内容をご記入下さい。
（例：朝食はトーストと無糖コーヒー、昼食：ラーメン定食、夕食：ステーキとビール3本など）

間食は食べていますか？（お菓子・ジュース・砂糖入りの飲み物など）　　
　いいえはい
「はい」なら回数と内容をご記入ください。

乳製品を摂ってていますか？　（牛乳・ヨーグルト・チーズ・アイス）
いいえはい　
「はい」ならその詳細をご記入ください。（「牛乳は毎日飲んでいる」、「チーズが大好物」など）

ダイエット・断食の経験はありますか？　
　いいえはい
「はい」の場合はダイエットの方法・きっかけ・継続期間・減量の詳細をご記入ください。
（例：「3年前にパートナーに指摘されて、２ヶ月間は炭水化物を抜いて２kg痩せたが、その後体重が戻った」など）

タバコを吸いますかまたは過去に吸っていましたか？　
いいえはい　
「はい」の場合は吸っていた年数と量をご記入ください。
（例：「20歳から35歳まで、1日１箱吸っていた」、など）

食べられなければどうしてもストレスになる食べ物はありますか？（焼肉・ステーキ・バーガー、ラーメン、ピザ・チーズ、牛乳・ヨーグルト、アイス・ケーキ、スポーツドリンク・甘い飲み物、ビール・ワイン・日本酒など）　
いいえはい
「はい」の場合は「食べ物」と食べられない場合の「ストレスレベル」をご記入ください。
（例：「ハンバーガーが大好きで、どうしてもそれだけはやめられない」、「スイーツ食べれないとストレスになる！」「毎日ビール1本だけは許してください」など）

飲み会に参加します？　
いいえはい
　「はい」の場合は頻度と「プライベート」か「仕事」をご記入ください。
（例：「週に2回友人と」、「月に２−3回出先でクライアントと」など）

テレビをみますか？　
いいえはい
　「はい」の場合は頻度と番組内容をご記入ください。
（例：「毎日１−２時間ニュースとバラエティー番組」、「週に２時間好きなドラマ」など）

youtubeやネット動画をみますか？　
いいえはい
　「はい」の場合は頻度とチャンネル内容をご記入ください。
（例：「毎日１−２時間エンタテインメント系と癒し系」など）

SNSの利用と頻度はどうですか？
いいえはい　
　「はい」の場合は使用しているSNSと1日の使用時間をご記入ください。
（例：「インスタ・facebook・twitterを毎日２時間みてて、自分もしょっちゅう投稿している」、「たまにインスタをみているけどあまり使っていない」など）

普段の睡眠時間は何時間ですか？
寝る時間と起床時間もご記入ください。

起きるときにスッキリ感はありますか？
いいえはい

夢を見ますか？　
いいえはい
「はい」の場合は夢の内容をご記入ください。
（例：「普通の日常的なこと」、「鮮明にファンタジーの世界」など）

現在家庭は何人で暮らしていますか？　
（例：「奥さんと二人でマンションに住んでいる」、「一軒家で旦那さんと10歳の娘、6歳の息子と暮らしている」、「旦那さんが単身赴任で自分と高校生の娘と二人でアパート」など）

　自分の部屋やスペースはありますか？（書斎・趣味部屋・庭など）
いいえはい
「はい」の場合は「書斎」、「趣味部屋」、「庭」などをご記入ください。

　現在働いていますか？
いいえはい
「はい」の場合は「自営業」、「バイト・パート」、「会社員」などをご記入ください。

　１週間何時間ぐらい働いていますか？（出張の移動時間・残業・在宅やテレワークなどを含む）

　通勤手段と通勤時間はどれぐらいですか？
（例：「電車で片道40分」や「車で往復３時間」など）

　職場のストレスレベルはどの程度ですか？　（あまりない・ややある・かなりきついなど）　
（例：「仕事自体は好きだけど、拘束される時間が長い」や「人間関係でストレスを感じる」など）

　仕事内容・職種に対する本当の意欲は1から10まで、どのぐらいですか？　　　

　家庭のストレスは1から10まで、どのぐらいですか？　　　

　憩いやストレスを発散する機会がありますか？
いいえはい
「はい」の場合はストレス発散の「方法」と「場所」をご記入ください。
（例：「一人で公園で散歩する」、「甘いものを食べる」、「映画をみる」など）

　大自然に触れる機会はありますか？（公園での散歩・海辺・川辺・山へ出かけるなど）
いいえはい
「はい」の場合は「場所」と「頻度」をご記入ください。
（例：「１ヶ月に一度山登り」、「毎年夏休みは海へ旅行」、「月2回ゴルフ」など）

　お家に植物はありますか？
いいえはい
「はい」の場合は「場所」と「種類」をご記入ください。
（例：「キッチンの窓際に小さなもの」、「玄関に苔テラリウム」、「ベランダに花」など）

　お家に動物はいますか？
いいえはい
「はい」の場合は詳細をご記入ください。
（例：「猫３匹、金魚２匹」、「ヤギ１匹」など）

　毎日洗顔していますか？
いいえはい
　洗顔の「頻度」と洗顔料の「商品名」をご記入ください。
（例：「朝起きたあとと寝る前に石鹸で2回洗ってる」、「寝る前に資生堂のメイク落としで洗う）

　体を何で洗っていますか？　
体を洗う「頻度」と石鹸の「商品名」をご記入ください。
（例：「毎日〇〇ボディーソープを使って全身を洗っている」、「毎日〇〇石鹸で脇と陰部のみを洗う）

　頭を洗う頻度は？　（毎日や２日に１回など）　
洗う「頻度」とシャンプーの「商品名」をご記入ください。
（例：「毎日〇〇シャンプーで洗って、その後〇〇リンス」、「週に2回〇〇シャンプーのみで洗う）

　整髪料などの使用は？
いいえはい
　使用する「頻度」と「商品名」をご記入ください。
（例：「毎日〇〇ワックスをつけている」など）

　髪の毛を染めていますか？
いいえはい
　染めている場合は「頻度」と「方法」をご記入ください。
（例：「２ヶ月に一回美容院で白髪染め」、「毎月自分で〇〇でカラーしている」など）

　化粧をしていますか？
いいえはい
　化粧する「頻度」と「種類」および「商品名」を詳しくご記入ください。
（例：「毎日〇〇ファンデーション、〇〇マスカラ、化粧水」、「毎日目だけ〇〇で化粧している」など）

　日焼け止めを使用していますか？
いいえはい
　「はい」の場合は塗布する「場所」と「商品名」をご記入ください。
（例：「顔と首に〇〇のみ」、「顔に〇〇と手の甲・腕に〇〇」など）

　美容外科・皮膚科の経験はありますか？（IPL・HIFU・ダーマーペン・ピーリング・PRP・ボトックス・ヒアルロン酸注射・美容整形など）
いいえはい
　「はい」の場合は受けた「施術」と「回数」をご記入ください。
（例：「数年前にIPL」、「去年ヒアルロン酸を2回とHIFU数回」など）

他に「聞きたいこと」、「伝えたいこと」や「ご希望」がありますか？
いいえはい
「はい」の場合は遠慮なく、なるべく詳しくご記入ください。

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